Оновлення клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз. Основні зміни
В Україні триває робота над розробкою нового клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз, в якому будуть враховані всі сучасні міжнародні рекомендації, які мають достатню доказову базу, з врахуванням теперішніх та майбутніх реалій нашої країни. Протокол базується на адаптованій клінічній настанові «Туберкульоз», проект якої було опубліковано для громадського обговорення на сайті МОЗ України (moz.gov.ua) 31 січня 2018 року. Розробка протоколу відбувається під керівництвом міністерства охорони здоров’я України із залученням фахівців ДУ «Інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України», Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, представників неурядових громадських організацій, зокрема PATH, Всеукраїнської Мережі ЛЖВ, Альянсу громадського здоров’я.
Потреба в оновленні протоколу виникла в зв’язку з появою нових підходів до профілактики, діагностики та лікування туберкульозу. А також обумовлено відсутністю оновленого протоколу лікування туберкульозу для дітей, необхідності єдиного підходу до лікування пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ/ТБ та особливостями ведення пацієнтів, що перебувають в ув’язненні.
Отже зупинимося на основних оновленнях, що передбачається внести в протокол лікування.
Об’єднання протоколів надання медичної допомоги хворим на туберкульозу дітям і дорослим, пацієнтам з ко-інфекцією ВІЛ/ТБ в один документ
Нарешті в Україні з’явиться протокол ведення хворих на туберкульозу, в якому будуть об’єднані рекомендації як для дорослих, так дітей, а також для пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ/туберкульоз. Тобто, все що стосується ведення пацієнтів з туберкульозом буде представлено одним документом. Це дозволить уникнути дублювання інформації в різних документах та пов’язаних з цим помилок, а також спростить лікарям ознайомлення з новим документом. Наприклад, насьогодні існує окремий протокол ведення пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ/туберкульозу, а окремих рекомендацій для ведення дітей з туберкульозом взагалі немає.
Скринінг туберкульозу
В новому протоколі буде усунено застарілу практику використання флюорографічного обстеження населення для скринінгу туберкульозу. Замість цього передбачено рекомендоване ВООЗ анкетування населення (окремі анкети для дорослих та дітей), щодо виявлення симптомів туберкульозу. Цей обов’язок покладено на первинну ланку медичної допомоги (сімейних лікарів). І це вже, як відомо, передбачено реформою охорони здоров’я в пакеті безоплатних обов’язкових медичних послуг сімейного лікаря. В той же час проведення рентгенологічного обстеження та дослідження харкотиння за допомогою бактеріоскопічного обстеження (за можливості – проведення Gene Xpert MBT/RIF) в осіб підозрою на туберкульоз та з наявними легеневими симптомами буде виконуватися, як і раніше, на рівні первинної ланки медичної допомоги.
Країна відмовляється від масової туберкулінодіагностики для дитячого населення. Вона залишиться для контактних дітей та для діагностики туберкульозу у дітей з підозрою на туберкульоз. Водночас, крім традиційної проби Манту, в протоколі передбачено застосування сучасного, більш специфічного методу – квантиферонового тесту. Як відомо, квантифероновий тест базується на підвищеній продукції інтерферону сенсибілізованими лімфоцитами крові пацієнта у відповідь на введення рекомбінантних антигенів (CFP та ESAT-6). Дані антигени присутні лише у мікобактерії туберкульозу – основного збудника туберкульозу. Тому квантифероновий тест є більш специфічним, ніж традиційна проба Манту, яка дає позитивний результат і у вакцинованих БЦЖ дітей.
Хіміопрофілактика туберкульозу
Передбачено використання на вибір двох режими хіміопрофілактики туберкульозу для контактних з чутливим туберкульозом та груп ризику по туберкульозу. Один режим, як і раніше, передбачає щоденний прийом ізоніазиду протягом 6 місяців. Інший режим передбачає 3-х місячний режим контрольований прийом одночасно двох препаратів ізоніазиду та рифапентину один раз на тиждень. Хіміопрофілактики для контактних з хворими на резистентний туберкульоз не передбачається в зв’язку з відсутністю достатньої доказової бази ефективності такої профілактики.
Діагностика туберкульозу
Зміни в підході до діагностики туберкульозу стосуються ширшому використанню молекулярно-генетичних методів діагностики туберкульозу, таких як GeneXpert MBT/RIF та лінійних проб для визначення резистентності до протитуберкульозних препаратів. Планується розширення використання GeneXpert MBT/RIF на первинну ланку медичної допомоги, що прискорить виявлення туберкульозу серед населення з одночасним визначенням стійкості до рифампіцину. Використання лінійних проб – одна з основних вимога ВООЗ для призначення короткотривалого стандартизованого режиму лікування у пацієнтів з мультирезистентним туберкульозом. Можливості в такій діагностиці в країні поки що обмежуються Миколаївською, Харківською та Київською областями, де є спеціально обладнані для цього лабораторії та підготовлений персонал. Тому планується розширення мережі таких лабораторій для покриття потреб країни в лінійний пробах.
Оновлений алгоритм діагностики туберкульозу у ВІЛ-позитивних
Для ВІЛ-позитивних пацієнтів з вираженою імуносупресією (кількість СD4 нижче 100 кл/мл) або ВІЛ-позитивних пацієнтам з важким станом, незалежно від рівня CD4 із симптомами туберкульозу вперше в Україні та фактично вперше у Європі передбачена діагностика ТБ за допомогою LF-LAM тесту. Даний тест дозволяє виявити антигени мікобактерій в сечі пацієнта за 25 хвилин. Методика ідентична методиці швидких тестів на вагітність чи експрес діагностиці ВІЛ. Такий тест дозволить підвищить виявлення туберкульозу у ВІЛ/СНІД пацієнтів, діагностика туберкульозу у яких ускладнена та має особливості через нерідко відсутність бактеріовиділення та позалегеневу локалізацію туберкульозу. Імплементацією цієї методики буде з 2018 року займатися БО «Мережа 100% життя».
Особливості ведення пацієнтів з туберкульозом
Передбачено спільне ведення пацієнтів з туберкульозом сімейних лікарів та фтизіатрів. Обговорюється питання призначення стандартних режимів лікування хворих на туберкульоз сімейними лікарями.
Ліквідовуються чотири категорії лікування пацієнтів з туберкульозом. Замість них залишаються групи пацієнтів з чутливим туберкульозом та пацієнти з резистентними туберкульозом. Верифікація результатів лікування залишається без змін.
Ліквідовуються групи диспансерного спостереження осіб, що перенесли туберкульоз, та контактних осіб. На пацієнта після завершення успішного курсу лікування туберкульозу не будуть накладатися жодні обмеження в допуску до роботи чи вибору професії.
Для пацієнтів, що перебувають в ув’язненні розроблено оновлені алгоритми скринінгу, діагностики туберкульозу відповідно до особливостей в закладах кримінально-виконавчої служби.
Класифікація протитуберкульозних препаратів
Змінено класифікацію протитуберкульозних препаратів для лікування пацієнтів з резистентним туберкульозом відповідно до рекомендацій ВООЗ (2016). В ній такі нові протитуберкульозні препарати, як лінезолід, деламанід та бедаквілін є основними препаратами вибору для лікування резистентного туберкульозу.
Стандартизований режим лікування хворих на резистентний туберкульоз.
Насьогодні ВООЗ рекомендує лише один стандартизований режим лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз із використанням клофазиміну. І що важливо – це короткостроковий режим лікування. Зокрема, повний курс лікування відповідно до цього режиму триває від 9 до 11 місяців. А інтенсивна фаза лікування триває від 4 до 6 місяців. Для порівняння тривалість інтенсивної фази лікування звичайного режиму – від 8 місяців. Підтримуюча фаза короткого режиму лікування триває лише 5 місяців, тоді як традиційного – рік.
Стаціонарний та амбулаторний етап лікування туберкульозу
Стаціонарний етап лікування вже не є пріоритетним, а розглядається як один із можливих варіантів ведення пацієнта з туберкульозом. Організацією лікування пацієнту відповідно до його індивідуальних потреб буде вирішувати сімейний лікар разом із фтизіатром. Підхід залучення до послуг контрольованого лікування різноманітних надавачів, в т.ч. неурядових організацій, залишається незмінним.
